元医课堂 | 皮肤活检指南：兽医病理学家给临床兽医的建议

皮肤病是兽医临床最常见疾病之一，而诊断和管理皮肤病常常很有挑战性。皮肤活检是一种高价值的诊断方法，虽然与其他许多诊断方法一样无法每次都明确诊断，但即使不能确诊，也可以通过活检结果做出有意义治疗改变，并排除其他鉴别诊断。  

本文的目的是提供通用指导原则和建议，以便兽医在进行皮肤活检时能取得最具诊断价值的样本。尤其指出，临床兽医和病理学家的合作和沟通十分重要，良好的沟通有助于得到最准确和有效的信息来帮助患病动物。元医的皮肤病理专家Dr. Noli就会要求每个送检病例都附上详细的病史、临床症状和用药记录，以及病变皮肤的照片，可以从微观和宏观层面共同判断，进一步提高诊断效率和准确度。

由于皮肤病常随时间变化，有时可能需要多次活检，每次活检的结果仅代表送检当下的状况。以下情况可能导致漏诊：未正确采集样本、样本采集过早（病变刚发生），或是因为之前做过皮肤活检但是未获得诊断，认为再次活检也是同样结果，因而未再次活检。本文的目的是通过总结的建议和技巧来提高动物诊疗水平，加强动物、客户和兽医三者之间的关系，以及提高医疗和诊断团队之间的沟通和团队协作能力。

• 可能患严重疾病且该病通过活检最容易诊断的时候。
• 对经验性治疗无反应的皮肤病。
• 不常见或眼观较严重的皮肤病。
• 所有结节性皮肤病，包括肿瘤和疑似肿瘤性的病变。
• 脓疱和大疱性病变。
• 非梳毛或瘙痒引起的脱毛。
• 当所怀疑的疾病治疗昂贵、高风险或要消耗大量时间和精力，需要在开始治疗前进行明确诊断时。

最佳方式：活检前停止口服糖皮质激素和免疫调节治疗2-3周；停用注射型长效糖皮质激素6-8周。这些药物对皮肤活检样本的微观病变影响很大，但有时动物的情况不允许如此长时间的停药。在给长期服用这类药物的动物进行活检前，建议咨询实验室或病理专家。如果皮肤活检前没有按要求停药，应在临床病史里备注说明。

继发性感染会掩盖潜在疾病的病理学特征，因此活检前需要纠正继发性感染。如无法改善，兽医应知晓未来可能需要二次活检。

图1. 应优先考虑活检原发性病变。

A: 一只犬耳廓凹面的丘疹。B: 一只犬口腔中的大疱和水疱。C: 一只犬的皮肤结节伴窦道。D: 一只犬背部流脓的结节。E: 一只犬口鼻背部的结节状和溃疡性病变。F: 一只猫腹部的斑块。G: 一只犬腹部的风团。

图2. 继发性病变。

注：A: 一只犬背部破溃的脓疱和结痂。B: 一只犬躯干上大片的表皮环。C: 一只犬眼周和鼻部的糜烂和溃疡。D: 一只犬左侧肘部的胼胝（老茧）。E: 一只犬背部的瘢痕和脱毛。F: 一只犬躯干的皮屑和脱毛。

重要的是兽医需要熟悉常见皮肤病的致病机制，知道自己怀疑的疾病的临床病变是怎样的（可以的话最好也知道微观病变是怎样的），并且在送检前考虑可能的的鉴别诊断。这些信息可以帮助决定活检哪些病变。如果对于怀疑的疾病来说，病变的分布不典型，那么应在不典型和常见位置均进行活检。充满液体的病变（如水疱和脓疱）易碎且易消退，应尽快活检采样。这可能需要和宠主沟通或短期住院来监测病变的出现。

如何活检？

通常，在大多数的情况下，6mm或8mm的打孔器就能采到足够的样本（图3）。4 mm打孔器用于更刁钻的部位，如小型犬和猫的眼周、耳廓、鼻平面和的足垫。病变的位置及动物的性格决定了是否需要镇静和局部麻醉或全身麻醉来获得高质量的样本。

原发性病变应位于打孔器的中心，因为实验室会从中心切开样本，并且采样时应尽可能多的包含病变区域（图3和4）。不要包括太多的正常组织；否则，可能会切不到病变。临床医生应该意识到，样本经福尔马林固定后，做切片的人经常看不到原来的皮肤发红和颜色变化，并且也可能看不到丘疹和脓疱等小病变，因此病变在样本中心有助于避免此问题。

如果需要提交病健交界处的样本，最好使用椭圆形切口活检。比如常见的水疱性疾病，在提交或处理钻孔活检样本时，水疱的顶部可能丢失，继而导致漏诊。

对于脱毛性疾病，应至少提交3个样本。两个来自脱毛最严重的区域，一个来自毛发正常的皮肤。应避免在与毛发正常的皮肤交界的脱毛区域边缘采样。因为品种差异、季节变化等多种原因使得不同动物的正常情况存在显著差异，这3个样本有助于病理学家评估每只动物的正常情况，并与异常进行比较，继而得出诊断。如果有提交正常样本，需要在送检信息中备注。

对于皮下结节性疾病（包括肿瘤性疾病），钻孔活检可能过于浅表，继而未采集到实际病变。在这些情况下，楔形活检通常会更成功。另一种方法是“二次钻孔”，但是采集到的组织比楔形活检样本少。“二次钻孔”是用打孔器在第一个打孔位置继续向下钻孔采集更深的组织样本。

是否需要备皮？

图3.  钻孔活检操作步骤。

注：A: 原发性病变应位于打孔器中心，因为实验室会从样本中心切开。可以把大量皮屑和结痂的区域的上方的毛发剪掉。操作者必须小心操作避免去除表明的角质。B: 打孔器应沿一个方向旋转，直到钻入皮下组织，以避免剪切组织。C: 使用器械夹持组织时要格外小心，应使用小口径针头、Adson组织镊、虹膜剪或小弯头剪刀或迷你蚊式止血钳从下面轻轻夹住钻下来的组织，以免压碎组织或引入伪像。D: 用虹膜剪从底部将组织剪下，全程应十分小心，因为粗暴地夹持组织会严重损坏样本并造成难以判读的伪像。E 和F: 钻孔活检部位可通过十字缝合、简单间断缝合方式闭合。

图4. 原发病变应位于打孔器的中心

注：实验室会从中心切开样本，且采样时应尽可能将病变区域包含在内

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